Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus och Streptococcus anginosus (”Streptococcus milleri Group”) har olika klinisk betydelse och är inte lika associerade med Abscess

Abstrakt

svårigheter att skilja organismer från ”Streptococcus milleri group” (SMG; Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus och Streptococcus anginosus) har orsakat tvetydighet vid bestämning av deras patogena potential. Vi granskade 118 fall där SMG-isolat hade identifierats med 16S rDNA-sekvens. S. constellatus och S. anginosus isolerades mycket oftare än S. intermedius. Nästan alla isolat av S. intermedius och de flesta isolat av S. constellatus, men endast 19% av de av S. anginosus, var associerade med abscess. Våra resultat tyder på att speciering av SMG kan vägleda diagnostisk utvärdering, ge insikt i den möjliga rollen som saminfekterande organismer och hjälpa till att bedöma behovet av att söka efter ockult abscess.

”Streptococcus milleri group” (SMG) har varit känd under olika namn och har tidigare ansetts vara en enda art som är löst synonymt med S. anginosus . Medlemmar av SMG separeras nu i 3 distinkta arter-Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus och Streptococcus anginosus – med S. constellatus och S. intermedius är närmare besläktade med varandra än med S. anginosus . Men eftersom många fenotypiska tester för karakterisering av dessa arter ger liknande resultat kan identifiering av isolat vara svårt.

möjligen på grund av denna svårighet vid identifiering av isolat har studier som har specierat isolat av SMG och försökt korrelera dem med kliniska syndrom inte nått definitiva eller konsekventa slutsatser; arten verkar ha överlappande kliniska föreningar . Vissa studier som har detaljerat isoleringsstället har dock föreslagit att S. anginosus är mer sannolikt att isoleras från blod -, urogenitala och gastrointestinala prover, medan S. intermedius tenderar att vara associerad med infektion i huvud, nacke och luftvägar . En av de mest slående egenskaperna hos arter i SMG är deras tendens att orsaka abscesser. Emellertid har både potentialen hos var och en av SMG-arterna att orsaka abscess och de kliniska egenskaperna hos Fallen associerade med abscess inte behandlats på djupet med avseende på väl identifierade stammar.

vi identifierade definitivt isolaten till arter som ledde till 118 fall av infektion på grund av SMG genom användning av 16S rRNA-gensekvens och biokemiska tester, och vi utvärderade data för klinisk betydelse genom noggrann och fullständig granskning av journaler. Fall av infektion som var associerade med abscess undersöktes mer detaljerat för svårighetsgrad, plats för abscess och koisolerade organismer.

metoder. Identifiering av kliniska isolat, som återvanns av och lagrades (vid en temperatur av -70 CB) vid Mikrobiologilaboratoriet, Veterans Affairs Medical Center, Houston, under 1989-1999, gjordes som beskrivet på annat håll . I korthet karakteriserades stammar som tillhörande SMG med hjälp av biokemisk profilering som gjordes med användning av API 20 Strep-testet (Biomsacoririeux Vitek), och de karakteriserades som arter genom användning av Fluo-Card Milleri test kit (viktiga vetenskapliga produkter). 16S RNA-sekvensering användes för att definitivt identifiera alla stammar . PCR-produkterna sekvenserades och renades med användning av MicroSeq 500 gen kit protokoll och kördes på en ABI Prism 377 Sequencer (Pe Applied Biosystems). Bakteriella identifieringar baserade på 16s rRNA-gensekvensdata tilldelades med användning av Microseq mikrobiell identifierings-och analysprogramvara (Pe Applied Biosystems).

patienter inkluderades i studien om den infekterande streptokocken kunde tilldelas entydigt till en Art och om tillgänglig klinisk information möjliggjorde att typen av infektion tydligt karakteriserades. För att undvika bias slutfördes rekordgranskning och klinisk karakterisering utan kunskap om resultaten från de mikrobiologiska studierna. För alla patienter gjordes en noggrann sökning efter bevis på abscessbildning. För denna studie betraktade vi lokaliserad infektion i slutna utrymmen som abscess; exempel inkluderar thorax empyem, subdural abscess, ventriculit, subkutan abscess och septisk artrit. Vissa fall av suppurativ mjukvävnadsinfektion, inklusive gangren, infektion av antingen ett decubitusår eller en fot som drabbats av diabetisk neuropati och cellulit betraktades inte som abscess.

Fishers exakta test användes för att bestämma om det fanns signifikanta skillnader mellan de 3 bakteriearterna. För alla tester, 0 =.05.

resultat. Fördelningen av enskilda arter av SMG, stratifierad enligt den typ av prov som lämnats till laboratoriet, visas i tabell 1. Av 122 SMG-isolat utvanns 58 (48%) Från exsudat -, aspirat-eller vätskeprover och 33 (27%) utvanns från blodprover. De återstående 31 isolaten (25%) återhämtades från urinvägarna, övre luftvägarna eller andra källor. SMG isolerades från 2 platser i var och en av 3 patienter, och S. intermedius och S. constellatus isolerades båda från samma prov erhållet från 1 patient. Därför analyserade vi totalt 122 isolat från 118 patienter.

Tabell 1

fördelning av enskilda arter inom ”Streptococcus milleri-gruppen”, enligt provet som lämnats till laboratoriet för kultur.

Tabell 1

fördelning av enskilda arter inom ”Streptococcus milleri-gruppen”, enligt provet som lämnats till laboratoriet för kultur.

S. intermedius var den minst isolerade medlemmen av SMG (14 av 122 isolat). Tolv (86%) av dessa 14 isolat utvanns från en abscess (4 isolat) eller från ett normalt sterilt ställe i samband med en abscess (3 av 5 blodisolat och 2 av 2 CSF-isolat). De 2 blodisolaten som inte definitivt var förknippade med abscess återhämtades från en paraplegisk man som hade ett djupt decubitussår och från en man som hade diabetes och gangren i foten. S. intermedius isolerades inte från genitourinvägarna eller övre luftvägarna. Därför tillskrevs 12 (86%) av 14 isolat erhållna från 10 (83%) av 12 patienter en abscess.

femtiosex isolat av S. constellatus (46% av SMG) återfanns från 54 patienter. Trettionio utvanns från exsudat, aspirera, eller vätskeprover; 38 av dessa var från en böld, och 1 var från ett område av cellulit intill en skorpion bett. Endast 1 av 7 blodisolat var associerade med abscess; de återstående 6 var associerade med perforerad tarm på grund av cancer, kolangit, pankreatit och/eller gangren. Genitourinary tract isolates återhämtades från en periuretral abscess och en scrotal abscess. Därför var S. constellatus inblandad som orsak till en abscess hos 41 (73%) av 56 isolat erhållna från 41 (76%) av 54 patienter.

totalt 52 isolat av S. anginosus återfanns från 52 patienter, vilket motsvarar 43% av SMG. Dessa erhölls från ett bredare spektrum av källor och var mindre benägna att associeras med abscesser. Åtta (67%) av 12 isolat som utvunnits från exsudat -, aspirat-eller vätskeprover var från abscesser; som observerats för S. constellatus inkluderade nonabscess-källor gangrenös vävnad, decubitussår och områden med cellulit. Endast 2 (10%) av 21 blodisolat återhämtades från patienter som hade en abscess; de andra inträffade hos patienter med decubitusår eller tillstånd som kan vara förknippade med translokation från tarmen, såsom obstruktion, koloncancer eller alkoholcirros. S. anginosus isolerades också från urinprover erhållna från 13 patienter och från sputum-eller svalgprover erhållna från 12 patienter utan abscess, såväl som från diverse källor. Hos dessa patienter isolerades S. anginosus som en del av blandad flora; en abscess var inte närvarande, och i själva verket var ingen infektion hänförlig till organismen. Till exempel har de hemolytiska stammar av struphuvudet har identifierats i sökandet efter streptokocker grupp A. Endast i prover (alla urinisolat) erhållna från 3 patienter dominerade streptokocken, och patienterna behandlades inte och hade inga uppenbara följder. Av 52 isolat av S. anginosus var därför endast 10 (19%) associerade med en abscess, en frekvens lägre än den som associerades med S. intermedius eller constellatus (P<.002; Fishers exakta test).

totalt erhölls 62 (51%) av 122 SMG-isolat från 60 patienter som hade en abscess som den förmodade infektionskällan. Abscesser orsakade av S. intermedius tenderade att vara hematogena och/eller omfattande, vilket tyder på att åtminstone hos dessa patienter uppträdde denna organism som en klassisk, högkvalitativ extracellulär bakteriepatogene (tabell 2). Det fanns 2 fall av intracerebral abscess (1 fall vardera av subdural abscess och ventriculit) och 2 fall av thorax empyem. En abscess i munnen krävde kirurgisk dränering av pus, liksom 3 djupa abscesser av mjukvävnad eller muskel. Mjukvävnadsinfektionerna var mer benägna att vara omfattande eller djupa än de som berodde på S. constellatus eller S. anginosus (P = .015). Endast 1 av de 10 abscesserna, som var belägna vid injektionsstället i en drogmissbrukare, var mottaglig för ytlig dränering. Av de 8 abscesserna för vilka fullständiga mikrobiologiska data var tillgängliga var S. intermedius det enda isolatet som återhämtades från 7 av dem (83%; tabell 3).

Tabell 2

klassificering av abscesser orsakade av infektion med en organism av ”Streptococcus milleri-gruppen.”

Tabell 2

klassificering av abscesser orsakade av infektion med en organism av ”Streptococcus milleri-gruppen.”

tabell 3

Distribution av” Streptococcus milleri group ” mikroorganismer isolerade antingen i ren kultur eller med följeslagare från en abscess.

tabell 3

Distribution av” Streptococcus milleri group ” mikroorganismer isolerade antingen i ren kultur eller med följeslagare från en abscess.

abscesser orsakade av S. constellatus tenderade att presentera något annorlunda. Två patienter hade flera hjärnabcesser som tyder på en hematogen källa. Även om en större andel patienter upplevde abscess i munnen, halsen och nacken (22% mot 10% för S. intermedius och 0 för S. anginosus) var skillnaden inte signifikant. S. constellatus var också mer sannolikt att isoleras från intra-abdominala eller perirektala/perianala abscesser: 8 isoleringar, jämfört med 0 sådana isoleringar i fallet med S. intermedius och 1 för S. anginosus (P<.33; inte signifikant). Det fanns 7 fall av lungabscess och / eller empyem, vilket är jämförbart med fynd för de andra arterna. Till skillnad från observationer av mjukvävnadsinfektion på grund av S. intermedius var 11 av 13 S. constellatusinfektioner i hud och mjuka vävnader ytliga. Fem infektioner var relaterade till självinjektion av olagliga droger och 1 infektion var relaterad till injektion av insulin; 1 fall involverade näsan, pannan och bröstet och 1 fall involverade en bit från en människa. De återstående 2 isolaten återhämtades från sårinfektioner på platsen där elektiv kirurgi i mag-tarmkanalen hade utförts.

för 10 fall av abscess orsakad av S. anginosus verkade spektrumet likna det för S. constellatus; det fanns 1 fall av epidural abscess, 3 fall av pleuropulmonal abscess (1 fall vardera av lungabscess, postobstruktiv lunginflammation och empyem), 5 fall av ytlig abscess och 1 fall av intra-abdominal abscess. I ingen abscess isolerades S. anginosus som den enda organismen.

av de 53 patienter för vilka tillräcklig bakteriologisk information var tillgänglig, isolerades S. intermedius i ren kultur oftare än var antingen S. constellatus eller S. anginosus (83%, 22% respektive 0% var enda isolat; p XXL.001; skillnad signifikant mellan grupper). Organismer som hittades med S. constellatus och S. anginosus återspeglade den plats från vilken provet erhölls. Eikenella corrodens, Haemophilus influenzae och Bacteroides melaninogenicus) och hudflora (t. ex., Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis och difteroider) identifierades i abscesser belägna på kroppens övre delar, medan kolonflora (t.ex. Bacteroides fragilis group och Escherichia coli) koisolerades från abscesser som hittades på kroppens nedre delar. E. corrodens koisolerades oftast med S. constellatus.

diskussion. Tillämpningen av molekylärbiologiska tekniker har möjliggjort mer exakt speciering av organismer som innefattar SMG, vilket eliminerar tvetydig eller felaktig identifiering som kan ha varit oundviklig tidigare. Sådan felidentifiering kan ha förändrat frekvensen med vilken enskilda arter rapporteras vara associerade med sjukdom . De flesta studier som har identifierat SMG till artnivå har föreslagit att S. anginosus är det vanligaste isolatet . Data som presenteras i denna rapport, som till stor del baserades på sekventiella isolat som återhämtats från alla kroppsställen i laboratoriet på ett enda vuxen tertiärvårdssjukhus, visar att S. constellatus och S. anginosus isoleras från kliniska prover med ungefär samma frekvens; var och en av dessa arter finns 4 gånger oftare än S. intermedius.

våra data stöder tidigare observationer att en slående egenskap hos SMG är medlemmarnas tendens att orsaka abscesser . Sammantaget var hälften av isolaten i vår serie inblandade i abscessbildning. Våra resultat visar emellertid att medlemmarna i denna grupp inte orsakar abscesser med samma frekvens. S. intermedius och S. constellatus var mer benägna att orsaka djup abscess (86% respektive 73% av isolaten av varje art) än S. anginosus (19%). Abscesser orsakade av S. intermedius tenderade att vara associerad med hematogen spridning eller var djupt sittande, medan de på grund av S. constellatus var oftare ytliga. S. constellatus verkade också orsaka ett bredare spektrum av infektioner, inklusive odontogen och intra-abdominal sjukdom.

medan S. intermedius hittades som ett ensamt isolat i prover erhållna från 8 av 9 patienter för vilka nödvändiga mikrobiologiska data var tillgängliga, var abscesser orsakade av S. constellatus eller S. anginosus mer benägna att vara polymikrobiella. E. corrodens, det vanligaste koisolatet, hittades ofta med S. constellatus, vilket överensstämmer med observationen att Eikenella-arten stimulerar tillväxten av S. constellatus men inte den hos S. anginosus . Hos alla utom 3 patienter i vilka den blandade andningsfloran inte identifierades ytterligare isolerades S. anginosus med en organism som var känd för att orsaka abscesser, oftast S. aureus.

blod var näst efter abscessvätska som det vanligaste provet från vilket SMG utvanns. S. anginosus dominerade: det identifierades i 64% av blodisolaten av SMG. Detta resultat liknar det i 2 tidigare studier . Tvetydig identifiering av organismer kan mycket väl ha varit ansvarig för rapporten Att S. constellatus och S. intermedius var associerade med bakteriemi oftare än var S. anginosus. Vi hittade S. constellatus i samband med urogenitala infektioner med abscess, medan S. anginosus återhämtades från urogenitalkanalen men utan sjukdom. Andra har rapporterat att både S. anginosus och S. constellatus är associerade med urogenitala infektioner . Vi återhämtade oss också från struphuvud-hemolytiska stammar av S. anginosus och S. constellatus som inte var associerade med sjukdom. Sammantaget tyder dessa resultat på att S. intermedius är den mest patogena arten inom SMG, vilket orsakar abscesser som ett ensamt isolat hos de flesta patienter och identifieras genom blodkultur i mer än en tredjedel av fallen. S. constellatus isoleras oftare som en del av blandad flora, och den är endast sällan inblandad i fall av bakteriemi. S. anginosus är osannolikt att orsaka abscess utan närvaro av andra bakteriearter.

för patienterna i vår studie inkluderade antibiotikabehandling enstaka läkemedelsterapi med penicillin eller ett förbättrat penicillin eller med kombinationer av läkemedel riktade mot blandade infektioner. Som en grupp var SMG mottaglig för dessa antibiotikaregimer, vilket demonstrerades av de gynnsamma resultaten som uppnåddes i de flesta fallen. Bantar et al. utvärderade känsligheten för varje stam för penicillin, erytromycin, vankomycin, gentamicin och streptomycin, och de fann minskad känslighet hos 12,5% av S. anginosus, 5,5% av S. constellatus och 33,3% av S. intermedius. En studie utförd i vårt laboratorium har visat att alla medlemmar i SMG är mottagliga för nivåer av penicillin, amoxicillin, cefotaxim eller ceftriaxon som uppnås genom den vanliga dosen . Variabel känslighet för tetracyklin, klindamycin och erytromycin har rapporterats någon annanstans och bekräftades för klindamycin i vår studie.

någon typ av dräneringsprocedur krävdes i de flesta fall av abscess. För infektioner på grund av S. constellatus eller S. anginosus var ett enkelt snitt och dräneringsförfarande åtföljt av lämplig antibiotikabehandling tillräcklig. För dem på grund av S. intermedius, mer omfattande kirurgi eller CT-styrd aspiration användes för både terapeutiska och diagnostiska ändamål. Det fanns bara 2 dödsfall bland 60 patienter med abscess; däremot har dödligheten i den andra serien av patienter (de som hade bakteriemi med eller utan abscess) varit så hög som 26%, mestadels bland allvarligt komprometterade patienter.

ett förenklat system för identifiering av SMG har föreslagits . Identifiering av SMG-stammarna genom användning av allmänt tillgängliga laboratoriemetoder, såsom Vitek GPI-kort eller API 20 Strep-test, är tillförlitligt för identifiering av gruppen men inte för arten. Om ytterligare tester (t .ex. Fluo-Card Milleri test kit) görs kan andelen korrekt identifiering till artnivån ökas till 93%. Vidare visades det att de hemolytiska stammar som antogs vara S. intermedius på grundval av det ovan nämnda systemet faktiskt var S. constellatus genetiskt . Med denna korrigering ökades andelen korrekt identifiering till artnivån till 96% (S. A. och J. E. C., opublicerade data).

S. intermedius, S. constellatus och S. anginosus tenderar att vara associerade med olika kliniska syndrom. Om kliniska överväganden mandat att smittkällan, de sannolika saminfekterande organismer, och, i fallet med blodisolat, sannolikheten för en ockult abscess vara känd, då identifiering av SMG till artnivå är viktigt.

bekräftelse

vi är tacksamma för det trevliga och professionella samarbetet från Mikrobiologisektionen vid Veterans Affairs Medical Center, Houston.

1

Ruoff
KL

.

Streptococcus anginosus (”Streptococcus milleri”): den okända patogenen

,

Clin Microbiol Rev

,

1988

, vol.

1

(Sid.

102

8

)

2

Coykendall
AL

,

Wesbecher
PM

,

Gustafson
KB

.

”Streptococcus milleri,” Streptococcus constellatus, and Streptococcus intermedius are later synonyms of Streptococcus anginosus

,

Int J Syst Bacteriol

,

1987

, vol.

37

(pg.

222

8

)

3

Clarridge
JE

III

,

Osting
C

,

Jalali
M

,

Osborne
J

,

Waddington
M

.

genotypisk och fenotypisk karakterisering av ”Streptococcus milleri group” isolat från en Veterans Administration hospital population

,

J Clin Microbiol

,

1999

, vol.

37

(Sid.

3681

7

)

4

Whiley
RA

,

Beighton
D

.

Emended beskrivningar och erkännande av Streptococcus constellatus, Streptococcus intermedius och Streptococcus anginosus som distinkta arter

,

Int J Syst Bakteriol

,

1991

, vol.

41

(Sid.

1

5

)

5

Whiley
RA

,

Frazer
H

,

Hardie
JM

,

Beighton
D

.

fenotypisk differentiering av Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus och Streptococcus angiosus-stammar inom Streptococcus milleri-gruppen

,

J Clin Microbiol

,

1990

, vol.

28

(Sid.

1497

501

)

6

Bantar
C

,

Fernandez Canigia
L

,

Relloso
S

,

Lanza
A

,

Bianchini
H

,

Smayevsky
J

.

arter som tillhör gruppen” Streptococcus milleri”: antimicrobial susceptibility and comparative prevalence in significant clinical specimens

,

J Clin Microbiol

,

1996

, vol.

34

(pg.

2020

2

)

7

Casariego
E

,

Rodriguez
A

,

Corredoira
JC

, et al.

Prospective study of Streptococcus milleri bacteremia

,

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

,

1996

, vol.

15

(pg.

194

200

)

8

Jacobs
JA

,

Pietersen
HG

,

Stobbringh
EE

,

Soeters
PB

.

Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus, and Streptococcus intermedius: clinical relevance, hemolytic, and serologic characteristics

,

Am J Clin Pathol

,

1995

, vol.

104

(pg.

547

53

)

9

Whiley
RA

,

Beighton
D

,

Winstanley
TG

,

Fraser
HY

,

Hardie
JM

.

Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus och Streptococcus anginosus( Streptococcus milleri-gruppen): förening med olika kroppsställen och kliniska infektioner

,

J Clin Microbiol

,

1992

, vol.

30

(Sid.

243

4

)

10

Flynn
CE

,

Ruoff
K

.

identifiering av Streptococcus milleri Group isolat till artnivå med ett kommersiellt tillgängligt snabbtestsystem

,

J Clin Microbiol

,

1995

, vol.

33

(Sid.

2704

8

)

11

ung
KA

,

Allaker
RA

,

Hardie
JM

,

Whiley
RA

.

interaktioner mellan Eikenella corrodens och Streptococcus milleri-grupporganismer: möjliga mekanismer för patogenicitet vid blandade infektioner

,

Antonie Van Leeuwenhoek

,

1996

, vol.

69

(Sid.

371

3

)

12

Jacobs
JA

,

Pietersen
HG

,

Stobbringh
EE

,

Soeters
PB

.

bakteriemi som involverar Streptococcus milleri-gruppen: analys av 19 fall

,

Clin infekterar Dis

,

1994

, vol.

19

(Sid.

704

13

)

13

Tracy
M

,

Wanahita
A

,

Shuhatovich
Y

,

Guldsmed
EA

,

Clarridge
JE

III

,

Musher
DM

.

Antibiotikasänslighet hos genetiskt karakteriserade Streptococcus milleri – gruppstammar

,

Antimikrobmedel Kemother

,

2001

, vol.

45

(Sid.

1511

4

)

14

Gomez-Garces
J-L

,

Alos
J

,

Cogollos
R

.

bakteriologiska egenskaper och antimikrobiell känslighet för 70 kliniskt signifikanta isolat av Streptococcus milleri group

,

Diagn Microbiol infekterar Dis

,

1994

, vol.

19

(Sid.

69

73

)

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.