risken för en efterföljande cancerdiagnos efter herpes zosterinfektion: primärvårdsdatabasstudie

sammanfattning av huvudfynd

Detta är den största studien av denna typ hittills och den första som visar en tydlig koppling mellan zoster och en efterföljande diagnos av cancer. Efter analys av primärvårdsregistret för 13 248 patienter med diagnos av zoster visar denna studie att risken för en cancerdiagnos hos vuxna är signifikant ökad (HR 2.42). Storleken på risken varierade mellan cancer och var högst hos yngre patienter. Mediantiden från zoster till cancer var över 2 år. Det fanns proportionellt fler cancerformer hos patienter med en historia av zoster jämfört med de utan zoster för alla åldersgrupper och både manliga och kvinnliga patienter. Detta var mer markant under de första 90 dagarna efter diagnos och hos patienter över 65 år. En diagnos av zoster före cancer påverkade inte överlevnaden, även om studien inte var driven för att upptäcka detta. Tidigare immunsuppression var inte associerad med en förändring i risken för cancer; vår är den första studien som kontrollerar för detta.

diskussion om resultat inom litteratursammanhang

de studier som Våra är mest jämförbara är de Av s Aubbirrensen et al (2004), Buntinx et al (2005) och Ho et al (2011). Buntinx et al (2005), i en mindre primärvårdsstudie från Belgien, visade en ökad risk för cancer efter zoster, men endast hos kvinnor över 65 år (HR 2, 65). Våra resultat (HR 2.42 för båda könen och alla åldersgrupper) kan återspegla en mycket större provstorlek (13 248 patienter med zoster, jämfört med 1211). S aubbirrensen et al (2004) hade ett prov av samma storlek som vårt (10 588 patienter, matchande 1 : 1.2), men dessa var patienter på sjukhus med zoster (och därmed mindre jämförbara med våra resultat och de av Buntinx, och mindre relevanta för zoster totalt), som jämfördes med den förväntade frekvensen (baserat på ålder i 10-åriga åldersband, kön och cancerplats) härledd från det danska cancerregistret. De fann en total relativ risk för cancer (inklusive icke-melanom hudcancer) på 1,2 med en kumulativ cancerrisk på 1,8% under det första året. På samma sätt som våra resultat fann de ingen skillnad i canceröverlevnad för alla cancerformer men kunde visa en sämre överlevnad för zosterpatienter med efterföljande hematologiska cancerformer. Vår rapporterade risk är lägre än den som rapporterats av i den taiwanesiska studien av Ho et al (2011). Deras prov var mycket mindre och inkluderade endast patienter med herpes zoster ophthalmicus. Våra resultat skiljer sig från de från den stora befolkningsbaserade studien av Wang et al (2012). Detta kan förklaras av studiedesign; vår är en retrospektiv kohort med matchade kontroller och den taiwanesiska studien är en oöverträffad kohort med förväntad förekomst av cancer som jämförelse.

det är väl etablerat att förekomsten av zoster ökar med åldern (Thomas och Hall, 2004; Weinberg, 2007) och av olika skäl minskar immunkompetensen också med åldern (Arvin, 2005). Dessa fakta tillsammans med den parallella ökningen av malignitet med ålder och en förening av zoster med en tidigare diagnos av cancer tyder starkt på att immunsystemet är en avgörande faktor som kan koppla zoster till cancer. Olika mekanismer har föreslagits för detta:

  • det kan finnas en minskning av cellmedierad immunitet som gör det möjligt för zoster att manifestera sig och en samtidig minskning av immunövervakning för cancer (Buntinx et al, 2005).

  • Zoster kan vara en tidig manifestation av ett nedsatt immunförsvar orsakat av ockult cancer (Arvin, 1996; Thomas och Hall, 2004).

  • zosterviruset kan provocera en immunologisk mekanism som försvagar immunövervakning för cancerceller som tillåter tumörflykt (Vicari och Trinchieri, 2004; Lin och Karin, 2007), eller direkt orsakar cancer (Kuper et al, 2000).

styrkor och begränsningar

GPRD är en väl validerad primärvårdsdataset (Jick et al, 1991) som uppfyller rigorösa och regelbundet tillämpade kvalitetssäkringsstandarder. Uppgifterna anses vara representativa för den brittiska befolkningen både geografiskt och demografiskt (Rodr Uraguez och Gutthann, 1998). Databasens storlek har gjort det möjligt för oss att analysera ett stort antal patienter som mer än överskridit det antal som krävs av effektberäkningen och är större än tidigare studier. Vi använde 5 års patientdata både före och efter cancerdiagnos. I Storbritannien diagnostiseras och hanteras nästan alla zoster inom primärvården, vilket motiverar användningen av en primärvårdsdatauppsättning för denna studie. Andra studier har framgångsrikt använt GPRD för att identifiera patienter med cancer (Kaye et al, 2002; Jones et al, 2007). Vi är dock medvetna om att GPRD utgör data som samlas in i rutinmässig praxis och kan vara sårbara för förseningar, utelämnanden och felkodning. Sådana misslyckanden kommer emellertid sannolikt att vara likartade i båda grupperna i denna studie. Ingen liknande studie hittills har inkluderat immunsuppression som en variabel. Våra data tillät oss att göra detta, och detta är en styrka i vårt arbete, men denna styrka hindrades av det faktum att vi var tvungna att utveckla vår egen definition av immunsuppression och det finns förmodligen ett litet antal patienter på immunsuppressiva läkemedel som föll utanför vår definition.

en potentiell svaghet i studien är möjligheten till en ökad diagnostisk ansträngning och ökad övervakning både av patienter med zoster och av deras vårdare för annan sjukdom. Detta kan redogöra för en del av den tidiga ökade associeringen med en cancerdiagnos (s sackaros et al, 2004), även om det verkar mest osannolikt att detta skulle bibehållas i flera år efter en zosterdiagnos. Ytterligare svagheter inkluderar vår oförmåga att matcha efter diagnosår, genom övning eller genom stegdata; därför kan överlevnadsjämförelsen mellan grupperna vara öppen för förvirring. Familjehistoria av zoster och cancer kan också potentiellt förvirra våra resultat; det är väl etablerat att cancer kan vara familjär och nya bevis tyder på att detta också kan vara sant för zoster (Hicks et al, 2008). Tobakskonsumtion, diabetes och psykisk nöd har också kopplats till immunsuppression och kan vara confounders. Vi kunde inte justera för rökning eftersom rökningsdata i GPRD under studietiden var ofullständiga och felaktiga.omkring en fjärdedel av Register har visat sig sakna data om rökvanor och nästan två tredjedelar av tidigare rökare kan vara felklassificerade (Lewis och Bresinger, 2004). McDonald et al (2009) har visat en minskad risk för zoster hos reumatoida patienter som behandlats med tumörnekrosfaktor-2009-antagonister och en ökad risk med andra immunmodulerande läkemedel. Patienter med reumatoid artrit som har en två till fem gånger större risk för zoster än den allmänna befolkningen; således kan denna diagnos dessutom förvirra våra resultat.

vi var tvungna att göra flera antaganden i våra metoder, och dessa kan ha påverkat resultaten. Dessa var vårt val av definitionen av immunsuppression; vårt val av 2 månader som tidsperiod mellan zoster och cancer för känslighetsanalysen; och vårt val av 5 år för fullständiga gprd-register före deras datum för zosterdiagnos eller pseudodiagnos.

implikationer för politik, övning och forskning

tidigare studier har krävt mer ansträngningar för att upptäcka cancer efter en zoster-diagnos (Zaha et al, 1993; Yamamoto et al, 2003); medan andra har varit mer försiktiga (s Askorbrensen et al, 2004; Buntinx et al, 2005). Studierna av Ragozzino et al (1982) och Fueyo och Lookingbill (1984) har citerats i recensioner av förvaltningen av zoster för att stödja rådet att det inte är en markör för ockult malignitet (Smith och Fenske, 1995; Arvin, 1996; Gnann och Whitley, 2002). Våra resultat skulle föreslå något annat och utmana resultaten från dessa tidigare studier. Vissa cancerformer har relativt få tidiga symtom och tecken, och många fler förekommer initialt med symtom som ofta betraktas som självbegränsande eller godartade sjukdomar (Hamilton, 2009). Därför bör diagnosen zoster höja indexet för misstanke om cancer hos vårdpersonal när de presenteras med symtom på onkologisk betydelse. Effekten av undersökningar för att försöka identifiera cancer i tidigt stadium och den potentiella skada som orsakas av den efterföljande ökningen av ångest är dock okänd för närvarande. Slutligen behöver immunsystemets svar på zosterinfektion ytterligare belysas.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.