het risico van een volgende kankerdiagnose na herpes zoster infectie: primary Care database study

samenvatting van de belangrijkste bevindingen

Dit is de grootste studie van deze aard tot nu toe, en de eerste die een duidelijk verband tussen zoster en een volgende diagnose van kanker aantoont. Na analyse van de gegevens van de eerstelijnszorg bij 13 248 patiënten met een diagnose van zoster, toont deze studie aan dat het risico op een diagnose van kanker bij volwassenen significant verhoogd is (HR 2,42). De omvang van het risico varieerde tussen kankers en was het hoogst bij jongere patiënten. De mediane tijd van zoster tot kanker was meer dan 2 jaar. Er waren verhoudingsgewijs meer kankers bij patiënten met een voorgeschiedenis van zoster in vergelijking met patiënten zonder zoster voor alle leeftijdsgroepen en zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten. Dit was meer uitgesproken in de eerste 90 dagen na de diagnose en bij patiënten ouder dan 65 jaar. Een diagnose van zoster vóór kanker had geen invloed op de overleving, hoewel de studie niet werd ontwikkeld om dit op te sporen. Eerdere immunosuppressie werd niet geassocieerd met een verandering in het risico op kanker; het Onze was de eerste studie die dit onder controle hield.

bespreking van bevindingen binnen de context van literatuur

de studies waarmee de Onze het meest vergelijkbaar zijn, zijn die van Sørensen et al (2004), Buntinx et al (2005) en Ho et Al (2011). Buntinx et al (2005), in een kleinere eerstelijnszorgstudie uit België, toonden een verhoogd risico op kanker aan na zoster, maar alleen bij vrouwen ouder dan 65 jaar (HR 2,65). Onze bevindingen (HR 2,42 voor beide geslachten en alle leeftijdsgroepen) kunnen een weerspiegeling zijn van een veel grotere steekproefgrootte (13 248 patiënten met zoster, vergeleken met 1211). Sørensen et al (2004) hadden een monster van dezelfde grootte als de Onze (10 588 patiënten, overeenkomend met 1 : 1.2), maar dit waren patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen met zoster (en dus minder vergelijkbaar met onze bevindingen en die van Buntinx, en minder relevant voor zoster in het algemeen), die werden vergeleken met het verwachte percentage (gebaseerd op leeftijd in 10-jarige leeftijdsbanden, geslacht en kankerplaats) afgeleid uit het Deense Kankerregister. Ze vonden een totaal relatief risico op kanker (inclusief niet-melanoom huidkanker) van 1,2 met een cumulatief risico op kanker van 1,8% in het eerste jaar. Net als onze bevindingen, vonden ze geen verschil in overleving van kanker voor alle kankers, maar waren ze in staat om een slechtere overleving aan te tonen voor zoster patiënten met daaropvolgende hematologische kankers. Ons gerapporteerde risico is lager dan dat gemeld door in de Taiwanese studie door Ho et al (2011). Hun steekproef was veel kleiner en omvatte alleen patiënten met herpes zoster ophthalmicus. Onze bevindingen verschillen van die van de grote populatie-gebaseerde studie van Wang et al (2012). Dit kan worden verklaard door de opzet van het onderzoek; de onze is een retrospectieve cohort met overeenkomende controles en de Taiwanese studie is een ongeëvenaarde cohort met de verwachte incidentie van kanker is de comparator.

het is duidelijk dat de incidentie van zoster toeneemt met de leeftijd (Thomas and Hall, 2004; Weinberg, 2007) en om verschillende redenen neemt de immunocompetentie ook af met de leeftijd (Arvin, 2005). Deze feiten samen met de parallelle toename van maligniteit met de leeftijd en een associatie van zoster met een voorafgaande diagnose van kanker suggereren sterk dat het immuunsysteem een determinant factor is die zoster met kanker kan verbinden. Hiervoor zijn verschillende mechanismen voorgesteld:

  • er kan een vermindering van celgemedieerde immuniteit zijn waardoor zoster zich kan manifesteren en een gelijktijdige vermindering van immuunsurveillance voor kanker (Buntinx et al, 2005).

  • Zoster kan een vroege manifestatie zijn van een verzwakt immuunsysteem veroorzaakt door occulte kanker (Arvin, 1996; Thomas and Hall, 2004).

  • het zostervirus kan een immunologisch mechanisme uitlokken dat de immuunsurveillance voor kankercellen verzwakt waardoor de tumor kan ontsnappen (Vicari and Trinchieri, 2004; Lin en Karin, 2007), of rechtstreeks kanker veroorzaken (Kuper et al, 2000).

sterke punten en beperkingen

de GPRD is een goed gevalideerde gegevensverzameling voor eerstelijnszorg (Jick et al, 1991) die voldoet aan strenge en regelmatig toegepaste kwaliteitsnormen. De gegevens worden geacht representatief te zijn voor de bevolking van het Verenigd Koninkrijk, zowel geografisch als demografisch (Rodríguez en Gutthann, 1998). De omvang van de database heeft ons in staat gesteld om een groot aantal patiënten te analyseren dat meer dan het aantal vereist door de vermogensberekening overschrijdt en groter is dan eerdere studies. We gebruikten 5 jaar aan patiëntgegevens zowel pre-als post-kankerdiagnose. In het Verenigd Koninkrijk wordt bijna alle zoster gediagnosticeerd en beheerd binnen de eerstelijnszorg, wat het gebruik van een eerstelijnszorgdataset voor deze studie rechtvaardigt. Andere studies hebben met succes de GPRD gebruikt om patiënten met kanker te identificeren (Kaye et al, 2002; Jones et al, 2007). We zijn ons er echter van bewust dat de GPRD gegevens zijn die in de routinepraktijk worden verzameld en kwetsbaar kunnen zijn voor vertragingen, omissies en verkeerde codering. Dergelijke tekortkomingen zijn echter waarschijnlijk in beide groepen in deze studie vergelijkbaar. Tot op heden heeft geen vergelijkbare studie immunosuppressie als variabele opgenomen. Onze gegevens stonden ons toe om dit te doen, en dit is een kracht van ons werk, maar deze kracht werd belemmerd door het feit dat we onze eigen definitie van immunosuppressie moesten ontwikkelen en er zijn waarschijnlijk een klein aantal patiënten die immunosuppressiva gebruiken die buiten onze definitie vielen.

een mogelijke zwakte van het onderzoek is de mogelijkheid van een verhoogde diagnostische inspanning en verhoogde surveillance zowel door patiënten met zoster als door hun verzorgers voor andere ziekten. Dit zou een deel van de vroege toegenomen associatie met een kankerdiagnose kunnen verklaren (Sørensen et al, 2004), hoewel het hoogst onwaarschijnlijk lijkt dat dit gedurende enkele jaren na een zoster-diagnose zou worden gehandhaafd. Verdere zwakke punten zijn ons onvermogen om te matchen per jaar van diagnose, door praktijk, of door Stadium gegevens; vandaar, de overleving vergelijking tussen de groepen kan open staan voor verwarring. Familiegeschiedenis van zoster en kanker kan ook mogelijk onze resultaten verwarren; het is duidelijk dat kanker familiaal kan zijn en recent bewijs suggereert dat dit ook voor zoster kan gelden (Hicks et al, 2008). Tabaksgebruik, diabetes en psychologische stress zijn ook in verband gebracht met immunosuppressie en kunnen verstorende effecten hebben. We waren niet in staat om ons aan te passen voor roken omdat de rookgegevens in GPRD tijdens de periode van het onderzoek onvolledig en onnauwkeurig waren; ongeveer een kwart van de gegevens ontbreekt aan gegevens over rookgewoonten en bijna twee derde van de voormalige rokers kan verkeerd zijn geclassificeerd (Lewis and Bresinger, 2004). McDonald et al (2009) hebben een verminderd risico op zoster aangetoond bij reumatoïde patiënten die werden behandeld met tumornecrosefactor-α-antagonisten en een verhoogd risico bij andere immuunmodulerende geneesmiddelen. Patiënten met reumatoïde artritis met een twee tot vijf keer groter risico op zoster dan de algemene bevolking; dus, deze diagnose kan bovendien verwarren onze resultaten.

we moesten verschillende veronderstellingen maken in onze methoden, en deze kunnen van invloed zijn geweest op de bevindingen. Dit waren onze keuze voor de definitie van immunosuppressie; onze keuze van 2 maanden als de periode tussen zoster en kanker voor de gevoeligheidsanalyse; en onze keuze van 5 jaar voor volledige gprd records vóór hun Datum van zoster diagnose of pseudo-diagnose.

implicaties voor beleid, praktijk en onderzoek

eerdere studies hebben opgeroepen tot meer inspanningen om kanker op te sporen na een zoster-diagnose (Zaha et al, 1993; Yamamoto et al, 2003); terwijl anderen voorzichtiger waren (Sørensen et al, 2004; Buntinx et al, 2005). De studies van Ragozzino et al (1982) en Fueyo en Lookingbill (1984) zijn aangehaald in reviews of the management of zoster ter ondersteuning van het advies dat het geen marker van occulte maligniteit is (Smith and Fenske, 1995; Arvin, 1996; Gnann and Whitley, 2002). Onze bevindingen suggereren iets anders en stellen de bevindingen van deze eerdere studies ter discussie. Sommige kankers hebben relatief weinig vroege symptomen en tekenen, en veel meer in eerste instantie aanwezig met symptomen die vaak worden beschouwd als zelfbeperkend, of die van goedaardige ziekte (Hamilton, 2009). Daarom moet de diagnose van zoster de index van verdenking op kanker bij beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg verhogen wanneer deze wordt gepresenteerd met symptomen van oncologische significantie. Nochtans, zijn het effect van onderzoeken om vroeg-stadiumkankers te proberen te identificeren, en de potentiële schade die door het latere verhogen van bezorgdheid wordt veroorzaakt momenteel onbekend. Ten slotte moet de reactie van het immuunsysteem op zoster-infectie verder worden opgehelderd.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.