Osteomielite della base cranica nel pronto soccorso:un caso clinico

Abstract

L’osteomielite della base cranica (SBO) è una rara presentazione clinica e di solito si presenta come complicazione di traumi o sinusiti. Un bambino di 5 anni ha presentato al pronto soccorso una storia di tre settimane di febbre associata a sonnolenza e mal di testa parietale sinistro e una storia di una settimana di gonfiore sul tessuto molle frontoparietale sinistro. Aveva subito una lesione penetrante del cuoio capelluto quattro mesi fa. All’esame fisico, c’era un tenero gonfiore con flusso purulento sulla metà laterale del suo cuoio capelluto. I suoi segni vitali sono entro i limiti normali. La semplice radiografia del cranio ha mostrato una lesione litica sull’osso frontoparietale sinistro. Una tomografia computerizzata cranica (CT) ha dimostrato un grande ascesso subgaleale nella regione frontoparietale sinistra. SBO possiede un’alta morbilità e mortalità; pertanto, una diagnosi tempestiva e un trattamento appropriato sono obbligatori per prevenire ulteriori complicazioni e ridurre significativamente la morbilità e la mortalità.

1. Introduzione

L’osteomielite può colpire qualsiasi osso. I siti comuni sono le ossa lunghe in particolare la tibia e perone. L’osteomielite della base del cranio (SBO) è una presentazione clinica rara . L’osteomielite dell’osso frontale associata alla raccolta di ascessi sottoperiostali è definita tumore gonfio di Pott . Sir Percivall Pott descrisse il tumore gonfio di Pott nel 1768 come un ascesso subperiostale locale e osteomielite dell’osso frontale risultante da un trauma . La prevalenza di SBO è di circa l ‘ 1,5% di tutta l’osteomielite . L’incidenza complessiva di osteomielite della base cranica variava da 57 a 95 casi all’anno .

SBO, che è una vera infezione ossea, proviene principalmente da un’infezione cronica, che è stata trattata in modo inadeguato . Può influenzare il calvario o la base del cranio. Nei bambini il trauma è il fattore predisponente più comune . Eziologia di SBO può derivare da traumi, chirurgia ossea, batteriemia, o un fuoco infettivo contiguo ed è ulteriormente influenzata da varie malattie che influenzano la vascolarizzazione delle ossa, così come da malattie sistemiche che possono produrre un’alterazione delle difese dell’ospite. Radiazioni, malignità, osteoporosi, osteopetrosi e malattia di Paget sono tutte condizioni che riducono la vascolarizzazione dell’osso e, quindi, causano una predisposizione alle infezioni . La mortalità per complicanze in SBO è del 20-40%. La diagnosi precoce e la gestione appropriata dell’SBO possono prevenire i deficit neurologici e ridurre significativamente la morbilità e la mortalità . Abbiamo descritto un caso così raro in un bambino di 5 anni che presenta osteomielite della base cranica secondaria a lesioni penetranti del cuoio capelluto.

2. Case Report

Un bambino di 5 anni si è presentato al pronto soccorso (ED) il 2 luglio 2010 a causa di una storia di tre settimane di febbre associata a sonnolenza e mal di testa parietale sinistro e una storia di una settimana di gonfiore sul tessuto molle frontoparietale sinistro. Il paziente aveva subito una lesione penetrante del cuoio capelluto derivante da un incidente automobilistico-pedonale quattro mesi fa. Non aveva mai ricoverato in ospedale né ricevuto un trattamento medico. Non c’era alcuna storia precedente di altre condizioni mediche concomitanti. All’esame fisico, c’era un tenero gonfiore associato a flusso purulento sulla metà laterale del suo cuoio capelluto (Figura 1). La valutazione iniziale della DE ha rivelato un paziente emodinamicamente stabile con una temperatura orale di 38,9°C, una pressione sanguigna di 120/85 mmHg, una frequenza cardiaca di 96 battiti/min e una frequenza respiratoria di 17 respiri/min. Aveva una rigidità del collo minima, ma i segni di Brudzinski e Kernig erano negativi. Inoltre, le sue pupille erano di dimensioni uguali e reattive. L’esame del suo sistema respiratorio, addominale e cardiovascolare era normale. La semplice radiografia del cranio ha mostrato una lesione litica sull’osso fronto-parietale sinistro (Figura 2). Una tomografia computerizzata cranica (CT) ha dimostrato un grande ascesso subgaleale nella regione frontoparietale sinistra (Figura 3). La conta dei leucociti, la velocità di sedimentazione degli eritrociti e la proteina C-reattiva (CRP) erano rispettivamente 24900/uL, 40 mm/h e 5,7 mg/dl. Altri studi di laboratorio, tra cui la chimica del sangue e l’analisi delle urine, sono risultati entro intervalli normali. È stato iniziato con ceftriaxone e clindamysin per via endovenosa. Al giorno 7 è stato continuato il trattamento con amoxicillina/acido clavulanico orale (45 mg/kg/die diviso ogni 12 ore) per 10 giorni. Il debridement dei tessuti molli e delle ossa infetti è stato eseguito da un neurochirurgo. Il paziente è stato dimesso dall’ospedale il 14 ° giorno successivo al ricovero senza deficit neurologici residui, per essere seguito in ambulatorio di neurochirurgia.

Figura 1

Una vista del flusso purulento e del gonfiore tenero sulla metà laterale del cuoio capelluto del paziente.

Figura 2

Semplice radiografia del cranio effettuata al momento della presentazione che mostra una lesione litica sull’osso frontoparietale sinistro.

Figura 3

La scansione assiale della tomografia computerizzata della testa (presa al momento della presentazione) attraverso la regione frontoparietale sinistra mostra un grande ascesso subgaleale.

3. Discussione

L’osteomielite delle ossa del cranio è rara soprattutto nei bambini. Può influenzare il calvario o la base del cranio . Anatomicamente, le ossa coinvolte nell’osteomielite del cranio includono la mandibola, l’osso frontale, la mascella, l’osso nasale, l’osso temporale e le ossa della base del cranio . Nel presente caso, la regione frontoparietale sinistra del cranio è stata interessata.

L’eziologia può derivare da trauma, chirurgia ossea, batteriemia o un focus infettivo contiguo ed è ulteriormente influenzata da malattie che influenzano la vascolarizzazione dell’osso, nonché da malattie sistemiche che producono un’alterazione delle difese dell’ospite. Le malattie sistemiche che riducono le difese dell’ospite includono diabete, anemia, radiazioni, malignità e malnutrizione . La maggior parte dei casi di osteomielite del cranio sono correlati al trauma . Nel caso in esame, non c’era alcuna storia precedente di chirurgia ossea al viso o nessuna malattia comorbida tranne la malnutrizione, ma era stato subito una lesione penetrante del cuoio capelluto quattro mesi fa. Non aveva mai ricoverato in ospedale o ricevuto alcun trattamento.

L’osteomielite acuta può presentarsi come infezione di routine con diversi segni tra cui febbre, malessere, dolore e cellulite facciale . I principali risultati clinici includono mal di testa, a volte associato a edema e drenaggio spontaneo se si è formata una fistola sinocutanea . Potrebbero non esserci cambiamenti radiografici evidenti associati . La diagnosi radiologica dell’osteomielite della base cranica deve essere rapida e accurata . Una tomografia computerizzata cranica (CT) e una risonanza magnetica (MRI) possono essere utilizzate per la diagnosi precoce . Le prime caratteristiche sono viste come isole di osso normale con densità aumentata o diminuita. Le funzionalità avanzate sono viste come lesioni litiche . Possono essere necessari fino a 10-12 giorni prima che la perdita ossea sia visibile radiograficamente . La scansione TC mostra il bordo che migliora il contrasto con un centro ipodenso non potenziato . Una scansione TC cranica combina immagini a raggi X scattate da molte angolazioni diverse, creando viste dettagliate in sezione trasversale delle strutture interne di una persona . Nel caso in esame, sono state dimostrate lesioni litiche nelle ossa frontoparietali sinistra alla semplice radiografia del cranio e un grande ascesso subgaleale alla scansione TC del cranio.

I valori di laboratorio utili includono un elevato numero di globuli bianchi, certamente nelle fasi acute. L’elevata velocità di sedimentazione degli eritrociti (ESR) e l’elevata proteina C-reattiva (CRP) possono anche essere marcatori utili sia nella diagnosi che nel trattamento dell’osteomielite . Il monitoraggio della VES o CRP è una delle indagini chiave che possono aiutare a guidare per quanto tempo la terapia antibiotica viene continuata e la sua normalizzazione sembrerebbe essere un buon indicatore che l’infezione si è risolta . Nel presente caso, la temperatura corporea è diminuita dopo l’inizio della terapia antibiotica parenterale e lo sbrigliamento dei tessuti molli coinvolti. Inoltre, il decorso clinico nel caso in esame è stato correlato con i livelli di ESR e CRP. Il paziente ha risposto abbastanza bene alla terapia con antibiotici ad ampio spettro e al debridement chirurgico con livelli di attività ridotti sia nella VES che nella CRP.

L’osteomielite acuta può essere gestita principalmente con antibiotici . Prima dell’era della terapia antimicrobica sistemica, l’osteomielite della base cranica era quasi universalmente fatale . Gli antibiotici ad ampio spettro sono fortemente raccomandati perché i siti di infezioni primarie variano e molti organismi diversi possono essere la causa della formazione di ascessi. L’ascesso cerebrale è la complicanza più comune dell’osteomielite del cranio. Questo è solitamente associato ad ascesso sottoperiostale. La fonte dell’infezione deve essere sradicata . Il trattamento chirurgico è solitamente focalizzato sul debridement dei tessuti molli e delle ossa coinvolti. Il ritardo nell’intervento chirurgico è stato associato a un ricovero prolungato . A causa dell’implementazione di antibiotici efficaci e dell’intervento chirurgico precoce, il paziente è stato dimesso dall’ospedale senza problemi neurologici residui.

4. Conclusione

L’osteomielite della base cranica è una condizione rara nei bambini che di solito richiedono una diagnosi e un trattamento rapidi per evitare deficit neurologici e disabilità permanente e per ridurre la mortalità. Una combinazione di debridement chirurgico efficace con una terapia antibiotica appropriata prolungata nel periodo iniziale dell’osteomielite della base cranica potrebbe fornire una risoluzione completa in tutti i casi. La semplice radiografia del cranio è utile per stabilire una diagnosi di osteomielite, ma la TC cranica è ancora più utile per determinare l’entità dell’ascesso.

Conflitto di interessi

Nessuno degli autori ha alcun conflitto di interessi finanziario o di altro tipo relativo a questo manoscritto.

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