Le risque d’un diagnostic ultérieur de cancer après une infection par le zona: étude de la base de données sur les soins primaires

Résumé des principales conclusions

Il s’agit de la plus grande étude de cette nature à ce jour et de la première à montrer une association claire entre le zona et un diagnostic ultérieur de cancer. Suite à l’analyse des dossiers de soins primaires de 13 248 patients avec un diagnostic de zona, cette étude montre que le risque de diagnostic de cancer chez l’adulte est significativement augmenté (HR 2,42). L’ampleur du risque variait d’un cancer à l’autre et était la plus élevée chez les patients plus jeunes. Le temps médian entre le zona et le cancer était de plus de 2 ans. Il y avait proportionnellement plus de cancers chez les patients ayant des antécédents de zona que chez ceux sans zona pour tous les groupes d’âge et les patients masculins et féminins. Cela a été plus marqué dans les 90 premiers jours suivant le diagnostic et chez les patients de plus de 65 ans. Un diagnostic de zona avant le cancer n’a pas affecté la survie, bien que l’étude n’ait pas été alimentée pour détecter cela. L’immunosuppression antérieure n’était pas associée à une modification du risque de cancer; la nôtre étant la première étude à contrôler cela.

Discussion des résultats dans le contexte de la littérature

Les études auxquelles les nôtres sont les plus comparables sont celles de Sørensen et al (2004), Buntinx et al (2005) et Ho et al (2011). Buntinx et al (2005), dans une étude de soins primaires plus petite menée en Belgique, ont démontré un risque accru de cancer après le zona, mais uniquement chez les femmes de plus de 65 ans (HR 2,65). Nos résultats (HR 2,42 pour les deux sexes et tous les groupes d’âge) peuvent refléter une taille d’échantillon beaucoup plus grande (13 248 patients atteints de zona, contre 1211). Sørensen et al (2004) avaient un échantillon de taille similaire au nôtre (10 588 patients, correspondant à 1:1.2), mais il s’agissait de patients hospitalisés avec le zona (et donc moins comparables à nos résultats et à ceux de Buntinx, et moins pertinents pour le zona dans son ensemble), qui ont été comparés au taux attendu (basé sur l’âge dans les tranches d’âge de 10 ans, le sexe et le site du cancer) dérivé du Registre danois du cancer. Ils ont constaté un risque relatif global de cancer (y compris les cancers de la peau non mélanomes) de 1,2 avec un risque cumulé de cancer de 1,8% la première année. De même que nos résultats, ils n’ont trouvé aucune différence dans la survie au cancer pour tous les cancers, mais ont pu démontrer une survie moins bonne pour les patients atteints de zona avec des cancers hématologiques ultérieurs. Notre risque rapporté est inférieur à celui rapporté par l’étude taïwanaise de Ho et al (2011). Leur échantillon était beaucoup plus petit et ne comprenait que des patients atteints d’herpès zoster ophthalmicus. Nos résultats diffèrent de ceux de l’étude à grande échelle basée sur la population de Wang et al (2012). Cela peut s’expliquer par la conception de l’étude; la nôtre étant une cohorte rétrospective avec des témoins appariés et l’étude taïwanaise étant une cohorte inégalée avec l’incidence attendue du cancer étant le comparateur.

Il est bien établi que l’incidence du zona augmente avec l’âge (Thomas et Hall, 2004; Weinberg, 2007) et que, pour diverses raisons, l’immunocompétence diminue également avec l’âge (Arvin, 2005). Ces faits ainsi que l’augmentation parallèle de la malignité avec l’âge et une association du zona avec un diagnostic antérieur de cancer suggèrent fortement que le système immunitaire est un facteur déterminant qui peut lier le zona au cancer. Divers mécanismes ont été suggérés pour cela:

  • Il peut y avoir une réduction de l’immunité à médiation cellulaire permettant au zona de se manifester et une réduction simultanée de la surveillance immunitaire du cancer (Buntinx et al, 2005).

  • Le zona peut être une manifestation précoce d’une altération du système immunitaire causée par un cancer occulte (Arvin, 1996; Thomas et Hall, 2004).

  • Le virus du zona peut provoquer un mécanisme immunologique qui affaiblit la surveillance immunitaire des cellules cancéreuses permettant la fuite des tumeurs (Vicari et Trinchieri, 2004; Lin et Karin, 2007), ou causant directement le cancer (Kuper et al, 2000).

Forces et limites

Le GPRD est un ensemble de données sur les soins primaires bien validé (Jick et al, 1991) qui répond à des normes d’assurance de la qualité rigoureuses et régulièrement appliquées. On pense que les données sont représentatives de la population britannique à la fois géographiquement et démographiquement (Rodríguez et Gutthann, 1998). La taille de la base de données nous a permis d’analyser un grand nombre de patients qui a plus que dépassé le nombre requis par le calcul de la puissance et est plus important que les études précédentes. Nous avons utilisé 5 ans de données sur les patients avant et après le diagnostic du cancer. Au Royaume-Uni, presque tout le zona est diagnostiqué et pris en charge dans le cadre des soins primaires, ce qui justifie l’utilisation d’un ensemble de données sur les soins primaires pour cette étude. D’autres études ont utilisé avec succès le GPRD pour identifier les patients atteints de cancer (Kaye et al, 2002; Jones et al, 2007). Nous sommes cependant conscients que le GPRD constitue des données collectées dans la pratique courante et peut être vulnérable aux retards, aux omissions et aux erreurs de codage. De tels manquements, cependant, sont susceptibles d’être similaires dans les deux groupes de la présente étude. Aucune étude similaire à ce jour n’a inclus l’immunosuppression comme variable. Nos données nous ont permis de le faire, et c’est une force de notre travail, mais cette force a été entravée par le fait que nous devions développer notre propre définition de l’immunosuppression et qu’il y a probablement un petit nombre de patients sous immunosuppresseurs qui ne correspondaient pas à notre définition.

Une faiblesse potentielle de l’étude est la possibilité d’un effort diagnostique accru et d’une surveillance accrue à la fois par les patients atteints de zona et par leurs soignants pour d’autres maladies. Cela pourrait expliquer une partie de l’association accrue précoce avec un diagnostic de cancer (Sørensen et al, 2004), bien qu’il semble très peu probable que cela soit maintenu pendant plusieurs années après un diagnostic de zona. D’autres faiblesses incluent notre incapacité à faire correspondre les données par année de diagnostic, par pratique ou par stade; par conséquent, la comparaison de la survie entre les groupes peut être source de confusion. Les antécédents familiaux de zona et de cancer peuvent également potentiellement confondre nos résultats; il est bien établi que les cancers peuvent être familiaux et des preuves récentes suggèrent que cela pourrait également être vrai pour le zona (Hicks et al, 2008). La consommation de tabac, le diabète et la détresse psychologique ont également été liés à l’immunosuppression et peuvent être des facteurs de confusion. Nous n’avons pas été en mesure de nous adapter au tabagisme parce que les données sur le tabagisme dans la DRPG au cours de la période de l’étude étaient incomplètes et inexactes; environ un quart des dossiers ont été trouvés dépourvus de données sur les habitudes de tabagisme et près des deux tiers des anciens fumeurs peuvent être mal classés (Lewis et Bresinger, 2004). McDonald et al (2009) ont montré un risque réduit de zona chez les patients rhumatoïdes traités par des antagonistes du facteur α de nécrose tumorale et un risque accru avec d’autres médicaments modulant le système immunitaire. Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ayant un risque deux à cinq fois plus élevé de zona que la population générale; ainsi, ce diagnostic pourrait en outre confondre nos résultats.

Nous avons dû faire plusieurs hypothèses dans nos méthodes, et celles-ci ont pu influer sur les résultats. C’était notre choix de la définition de l’immunosuppression; notre choix de 2 mois comme période de temps entre le zona et le cancer pour l’analyse de sensibilité; et notre choix de 5 ans pour les enregistrements GPRD complets avant leur date de diagnostic ou de pseudo-diagnostic du zona.

Implications pour les politiques, la pratique et la recherche

Des études antérieures ont appelé à plus d’efforts pour détecter le cancer après un diagnostic de zona (Zaha et al, 1993; Yamamoto et al, 2003); tandis que d’autres ont été plus prudents (Sørensen et al, 2004; Buntinx et al, 2005). Les études de Ragozzino et al (1982) et de Fueyo et Lookingbill (1984) ont été citées dans des revues de la gestion du zona pour étayer l’avis selon lequel il ne s’agit pas d’un marqueur de malignité occulte (Smith et Fenske, 1995; Arvin, 1996; Gnann et Whitley, 2002). Nos résultats suggéreraient le contraire et remettraient en question les résultats de ces études précédentes. Certains cancers présentent relativement peu de symptômes et de signes précoces, et beaucoup d’autres présentent au départ des symptômes souvent considérés comme auto-limitatifs ou ceux d’une maladie bénigne (Hamilton, 2009). Par conséquent, le diagnostic de zona devrait augmenter l’indice de suspicion de cancer chez les professionnels de la santé lorsqu’ils présentent des symptômes d’importance oncologique. Cependant, l’effet des enquêtes visant à identifier les cancers à un stade précoce et les dommages potentiels causés par l’augmentation subséquente de l’anxiété sont inconnus à l’heure actuelle. Enfin, la réponse du système immunitaire à l’infection par le zona doit être clarifiée.

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